SOLICITUD DE EXÁMENES

Pueden hacernos llegar su Solicitud de Prestación a través de este medio, Completando los siguientes datos:

DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE COMERCIAL*

RAZON SOCIAL*

Nº DE CUIT*

CONDICION FRENTE A IVA*

SOCIO DE LA Camara Empresaria*

Si No

DOMICILIO DE ENVIO*

DOMICILIO DE COBRO*

E-MAIL*

TELEFONO*

CELULAR

RESPONSABLE DE LA EMPRESA*

1.- EXAMEN PREOCUPACIONAL
2.- EXAMEN PERIÓDICO
3.- EXAMEN POST OCUPACIONAL
4.- PERITAJE

DATOS DEL EMPLEADO
Apellido y Nombre*
Numero de DNI*
ESTUDIOS SOLICITADOS (Para examenes 1 y 2)
1 - Examen Básico s/Res. SRT 43 / 97 - Anexo I ESTUDIOS POR RIESGO DE EXPOSICION 2 - Rx Torax Perfil 3 - Rx Lumbosacra Frente 4 - Rx Lumbosacra Perfil 5 - Rx de rodilla Frente 6 - Rx de rodillas Perfil 7 - Electroencefalograma 8 - Audiometria 9 - Psicotecnico 10 - Ergometria 11 - Huddlesson 12 - Espirometría 13 - Otros: Cuales... Puesto de trabajo que ocupara* Fecha que concurrirá*: